ПРЕПОРЪКИ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ В УСЛОВИЯ НА COVID-19
(Одобрени от Експертен съвет по ендокринология към Министерство на здравеопазването)
I. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ И COVID-19
Захарният диабет се отнася към заболяванията с повишен риск от тежко протичане и неблагоприятна прогноза в случай на заразяване с SARS-CoV-2. Наличието на съпътстващи заболявания като затлъстяване, артериална хипертония, сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания, както и напредналата възраст, допълнително увеличават тежестта на COVID-19 при захарен диабет. Данни от САЩ показват наличие на захарен диабет при 24% от хоспитализираните пациенти с COVID-19 в неинтензивни отделения и при 33% от хоспитализираните в интензивни отделения. Публикация от Италия посочва, че 33% от хоспитализираните пациенти с COVID-19 са със захарен диабет. По данни на Китайския център за контрол и превенция на заболяванията, отнасящи се за 72 314 пациенти с COVID-19, смъртността при захарен диабет (7.3%) e трикратно по-висока в сравнение с общата популация (2.3%).
II. ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРЕДПАЗВАНЕ ОТ COVID-19 ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
Основни противоепидемични мерки
Всички препоръки за социална изолация, хигиена, дезинфекция са два пъти по-важни за хората със захарен диабет в сравнение с останалата популация. Пациентите със захарен диабет трябва:
o да мият редовно ръцете си със сапун и вода поне 20 секунди
o да използват дезинфектант за ръце с поне 60% съдържание на алкохол
o редовно да почистват и дезинфекцират повърхности или предмети, които често докосват или използват
o да избягват докосване на устата, носа, очите си
o при кашляне или кихане, да покрият устата и носа си с кърпичка, която незабавно да изхвърлят след това
o да избягват контакти с хора със симптоми на респираторно заболsване
o да избягват струпване на хора, особено в недобре вентилирани помещения
o да спазват препоръките за самоизолация и да останат вкъщи
Поддържане на добър гликемичен контрол
Най-важно за хората със захарен диабет е да постигнат и поддържат добър контрол на кръвната захар, тъй като това може да намали рискът от развитие на вирусна инфекция, както и от по-тежкото й протичане. • Лечение на захарния диабет Пациентите със захарен диабет не трябва да преустановяват приема на назначените медикаменти за лечение на захарния диабет, както и за лечение на усложненията на диабета или за други съпътстващи заболявания. • Осигуряване на достатъчно количество медикаменти и средства за самоконтрол Пациентите трябва да имат осигурени достатъчни количества медикаменти за лечение на захарния диабети и съпътстващите заболявания и усложнения на диабета, както и достатъчен брой тест-ленти за измерване на кръвната захар. Пациентите със захарен диабет тип 1 трябва да имат и достатъчен брой тест-ленти за изследване на кетотела в урината или кръвта. . Хранителен режим Препоръчва се здравословно хранене с прием на достатъчно протеини, плодове, храни с нисък гликемичен индекс (зеленчуци, пълнозърнести продукти), избягване на прекомерна употреба на пържени храни и богати на захар, въглехидрати и мазнини храни, избягване на недостиг на витамини и минерали; препоръчва се прием на достатъчно количество течности. Физическа активност Препоръчва се редовна физическа активност, тъй като може да подобри имунитета; да се упражнява безопасно, като се избягват групови активности; предлагат се упражнения, които да се изпълняват в домашна обстановка. Самоконтрол на кръвната захар Препоръчва се редовен самоконтрол на кръвната захар. Пациентите на инсулин, трябва да измерват кръвната захар на 3-4 часа. При висока кръвна захар се препоръчва изследване на кетотелата в кръвта или урината, като за тази цел пациентите трябва да са снабдени със съответни тест-ленти.
• Контакт с лекар При планиран преглед при лекар, пациентите трябва първо да се свържат с лекаря по телефона, за да се информират за други възможности за консултация, тъй като посещението в кабинет/клиника може да увеличи риска от излагане на вируса. Препоръчва се поддържане на връзка с лекуващия медицински екип.
III. ПРЕПОРЪКИ ЗА ПОДГОТОВКА НА ПАЦИЕНТИТЕ СЪС ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ЗА COVID-19
Пациентите със захарен диабет трябва да са подготвени за COVID-19 в условия на пандемия и да планират какво да правят в случай на инфекция:
• Да имат на разположение контактите на здравните специалисти, които ще са им необходими, в случай на развитие на признаци на инфекция. Като основно средство за връзка с лекаря се препоръчва провеждане на телефонни разговори / видеовръзка / връзка с Е мейл с цел гарантиране на оптимален контрол на заболяването и избягване на риска от заразяване.
• Да предвидят от какво ще имат нужда в случай на карантина.
• Да обърнат специално внимание на контрола на кръвната захар, като често измерват нивото й.
• Никога да не преустановяват приема на медикаменти за лечение на диабета
• Да си осигурят достатъчни количества медикаменти за лечение на диабета, за усложненията на диабета или за други съпътстващи заболявания.
• Да имат на разположение средства, с които да коригират хипогликемия.
• Да следват разнообразен и балансиран режим, за да се поддържат стабилни нива на кръвната захар.
• Да избягват претоварване с работа, да осигурят достатъчно сън през нощта.
• Ако живеят сами, да осигурят човек, на когото да разчитат в случай на нужда,
IV. ПРЕПОРЪКИ ЗА ПОВЕДЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ ПРИ ЗАРАЗЯВАНЕ С COVID-19
При поява на грипоподобни симптоми (висока температура, кашлица, хрема задух), пациентите трябва да установят връзка с лекуващия екип по телефон, Е mail или видеовръзка, за да потърсят съвет относно мерки за
избягване влошаване на контрола на диабета, за насочване към друг специалист, към спешна помощ или приемане в болница.
В редица страни са въведени горещи телефонни линии, които да насочат пациентите към следващите стъпки в утвърдените алгоритми на поведение.
Болшинството от случаите протичат леко, поради което малка част от заразените ще имат нужда от хоспитализация.
При хората с диабет, които са заразени с COVID-19, може да се наблюдава влошаване на гликемичния контрол както при всяка друга инфекция. Поради това кръвната захар трябва да се измерва често, най-общо на всеки 2-3 часа.
Пациентите със захарен диабет тип 1 трябва редовно да измерват кръвната захар и при две последователни стойности над 13.0 ммол/л трябва да проверяват за наличие на кетотела в кръвта или урината с оглед на повишения риск от развитие на диабетна кеотацидоза
Трябва да се има предвид, че при прием на високи доза парацетамол по време на инфекция, някои сензори (Dexcom G5, Medtronic Enlite, Guardian) може да отчитат фалшиво по-високи стойности на кръвната захар, поради което тези пациенти трябва да провеждат и измервания с глюкомер.
Всяка инфекция ще повиши кръвната захар и ще увеличи нуждата от течности, поради което пациентите трябва да приемат достатъчно течности. V. ПРЕПОРЪКИ ЗА ОРГАНИЗАЦИЯ НА ГРИЖИТЕ ЗА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ИЗВЪНБОЛНИЧНА ПОМОЩ
Основни цели:
Превенция на инфекция при пациенти със захарен диабет
Обучение на пациентите за подготовка за инфекция – „правила за поведение при заболяване“
Осъзнаване от пациентите на важността на оптималния гликемичен контрол по време на пандемия от инфекция
Оптимизиране на настоящата терапия, ако е необходимо
Усвояване на телемедицината и модели за аудиовизуална връзка, ако е възможно, с цел поддържане на максимална самоизолация на пациентите
Терапевтични цели
o Кръвна захар 4-8 mmol/L
o HbA1c < 7% или постигната индивидуална цел
Лечение на захарния диабет
В условията на пандемия от COVID-19 пациентите със захарен диабет трябва да се придържат към назначената терапия на захарния диабет.
При леки симптоми или асимптомно протичане на инфекцията трябва да продължи уточнената терапия при условие, че се поддържа добър контрол.
Не се препоръчва профилактично преждевременно преустановяване на метформин и SGLT2 инхибитори при амбулаторни пациенти със захарен диабет тип 2 и липса на симптоми на инфекция или липса на данни за тежко протичане на COVID-19. Пациентите със захарен диабет тип 2 могат да продължат да приемат SGLT2 инхибитори, като трябва да ги преустановят, ако се почувстват недобре, поради риск от кетоацидоза.
При преустановяване на някои медикаменти трябва да се включи алтернативна терапия, когато е възможно, най-добре инсулин.
При ограничен прием на храна трябва да се има предвид коригиране на дозата на сулфонилурейните препарати. Пациенти със захарен диабет тип 1, които приемат SGLT2 инхибитори, трябва да ги преустановят, поради риск от диабетна кетоацидоза. Пациентите не трябва да преустановяват лечението на съпътстващите заболявания. Международните кардиологични организации, както и Европейската агенция по лекарствата препоръчват продължаване на терапията с АСЕ инхибитори и ангиотензин-рецепторни блокери (АРБ). Необходим е стриктен контрол на липидите, като статините не трябва да се преустановяват.
Форми на консултации на пациенти със захарен диабет: Показания за присъствени консултации със специалист o Новооткрит захарен диабет тип 1 o Спешна необходимост от започване на лечение с инсулин, симптоми на хипергликемия, HbA1c > 10%, кетоацидоза
o Необходимост от провеждане на лабораторни изследвания, например при влошаване на бъбречната функция o Необходимост от физикален преглед, например при диабетно стъпало, инфекция, бременност, нарушение на зрението Показания за виртуални консултации със специалист (телефон, видеовръзка, Е мейл) o Проследяване при новодиагностициран захарен диабет тип 1 o Раними групи пациенти – скоро изписани от болница, с чести тежки хипогликемии, HbA1c > 11% o Интензивно проследяване при високорискови ситуации, например при бременност
o Когато рискът от присъствена консултация е по-висок от ползите
Показания за отлагане на планирана консултация със специалист
o Стабилен и добре контролиран захарен диабет
o Планирана консултация за провеждане на обучение
o Когато рискът от присъствена консултация е по-висок от ползите
o Когато отлагането няма да компрометира клиничните гриж
БОЛНИЧНА ПОМОЩ
При всички хоспитализирани пациенти трябва да се преустанови приемът на метформин (риск от лактацидоза) и SGLT2 инхибитори (риск от еугикемична кетоацидоза), за да се избегне остра метаболитна декомпенсация.
При хоспитализирани пациенти, които не са в интензивни отделения, трябва да се премине на лечение с инсулин, най-добре в базално-болусен режим.
При тежко протичане на инфекцията (остър респираторен дистрес синдром, свръхвъзпаление) се препоръчва ранно венозно приложение на инсулин.
При пациенти със захарен диабет тип 2 са наблюдавани изключително високи инсулинови нужди при тежко протичане на COVID-19 (до 20 IU/час), което налага промяна на протоколите за приложение на инсулин.
При всички пациенти, хоспитализирани за COVID-19 с известен диабет, както и при всеки пациент с кръвна захар при приемането > 12.0 mmol/l l, трябва да се изследва нивото на кетотела (бета-хидроксибутират)
o < 0.6 mmol/l - безопасно ниво
o 1.5-2.9 mmol/l – повишен риск от диабетна кетоацидоза
o > 3.0 mmol/l – да се изследват рН и бикарбонати.
Проследяване на глюкоза, електролити, pH, кетотела/ бета-хидроксибутират
Да се контролира балансът на течности, тъй като излишъкът от течности би могъл да обостри белодробния оток при тежко белодробно възпаление.
Балансът на калий да се следи внимателно, тъй като хипокалемията е честа проява на COVID-19 и може да се задълбочи след включване на инсулин.
Терапевтични цели – плазмена глюкоза 4–10 mmol/L
VI. ПРОСЛЕДЯВАНЕ ЗА НОВООТКРИТ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ПРИ ХОСПИТАЛИЗИРАНИ ПАЦИЕНТИ С COVID-19 БЕЗ ДИАБЕТ
При всички пациенти, хоспитализирани за COVID-19, трябва да се изследва нивото на плазмена глюкоза.
При COVID-19 може да се наблюдава остра хипергликемия при пациенти без захарен диабет, която трябва да се приема като рисков фактор за лоша прогноза и смъртност. Ретроспективно обсервационно проучване в САЩ е установило трикратно по-висока смъртост сред пациенти без диабет с неконтролирана хипергликемия в сравнение с пациенти с известен захарен диабет.
Препоръчва се хипергликемията по време на хоспитализацията за COVID-19 да се контролира безопасно и ефективно.
VII. ПРЕПОРЪКИ ЗА СПЕЦИАЛИСТИ ПО ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ПРИ ПАНДЕМИЯ ОТ COVID-19 НА ЕВРОПЕЙСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО ЕНДОКРИНОЛОГИЯ (ESE):
Да се предпазват адекватно и да изискват провеждане на изследване за COVID-19, ако са изложени на риск от инфекция
Да се избягват ненужни рутинни присъствени консултации на пациенти
Да въведат системи за онлайн /Е mail/ телефонни консултации
Да препоръчват на хората с диабет стриктно придържане към общоприетите превантивни противоепидемчни мерки
Стриктно да мониторират гликемичния контрол при захарен диабет